Stap 4. Bevestiging

Hieronder ziet u de ingevulde gegevens. Controleer deze goed. Indien u gegevens wilt wijzigen klikt u op Vorige. Indien alle gegevens correct zijn ingevuld klikt u op Voltooien.

Bedrijfsgegevens

Bedrijfsnaam:
-
Straat + nummer:
-
Postcode:
-
Plaats:
-
Postbus:
-
Postbus postcode:
-
Postbus plaats:
-
Telefoonnummer:
-
Faxnummer:
-
Mobiel nummer:
-
Ondernemingsnummer:
-

Aanvrager (bevoegd volgens de statuten)

Familienaam:
-
Tussenvoegsel:
-
Voornaam:
-
E-mail:
-
Geslacht:
-
Contactpersoon:
-
E-mail contactpersoon:
-

Grootte van het wagenpark (aantal)

Personenwagens:
-
Bestelwagens:
-
Vrachtwagens en autobussen:
-

Jaarlijks geschat verbruik, volume in liters

Diesel:
-
Benzine:
-
LPG:
-

Tankkaarten

Pincode optie:
0

Tankkaart 1

Naam bestuurder of registratienummer:
-
Aankoop-opties:
-
Internationaal:
-
Pin-type:
-

E-invoicing

E-mail:
-

Machtiging

IBAN:
-
BIC:
-
Naam van de bank:
-
Opmerkingen:
-

Ondertekening

Algemene voorwaarden:
nog niet akkoord