Stap 4. Bevestiging

Hieronder ziet u de ingevulde gegevens. Controleer deze goed. Indien u gegevens wilt wijzigen klikt u op Vorige. Indien alle gegevens correct zijn ingevuld klikt u op Voltooien.

Bedrijfsgegevens

Bedrijfsnaam:
-
Straat + nummer:
-
Postcode:
-
Plaats:
-
Postbus:
-
Postbus postcode:
-
Postbus plaats:
-
Telefoonnummer:
-
Mobiel nummer:
-

Aanvrager (bevoegd volgens de statuten)

Tussenvoegsel:
-
Voornaam:
-
E-mail:
-
Geslacht:
-
Contactpersoon:
-
E-mail contactpersoon:
-

Grootte van het wagenpark (aantal)

Totale maximumbedrag dat u maandelijks verwacht te tanken (alle tankkaarten inbegrepen):
-
Totaal aantal personenauto's:
-
Totaal aantal bestelauto's:
-
Totaal aantal vrachtwagens en autobussen:
-

Tankkaarten

Pincode optie:
1

E-invoicing

E-mail:
-

Machtiging

Naam van de bank:
-
Opmerkingen:
-

Ondertekening

Algemene voorwaarden:
nog niet akkoord